Inschrijven

Wilt u bij ons patiënt worden? Neem dan eerst even telefonisch contact met ons op. Zo kunnen wij samen kijken of wij u verder kunnen helpen.

Verzoek voor inschrijven

U kunt via het onderstaand contact formulier uw gegevens invoeren.

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Contactgegevens

Verzekeringsgegevens

Wanneer u aanvullend verzekerd bent dienen wij de nota's van uw bezoek in bij uw verzekeraar. De eigen bijdrage zal via de e-mail later naar u doorgestuurd worden.

Nadat uw inzending succesvol is verzonden, wordt u automatisch doorgestuurd naar de bedankpagina.